近年来，世界男性精子数量和质量都在下降，有不少男性患上少精弱精症，从而影响生育。体外生殖的一系列技术（俗称“试管婴儿”）是目前帮助这类患者生育的有效手段。

一般来说，具体的体外生殖技术对应不同的适应证，但由于诊断和效果存在模糊之处，患者有时会不知如何选择。近日的一项研究显示，常规体外受精技术（常规IVF，俗称“一代试管”）与卵胞浆内单精子注射技术（ICSI，俗称“二代试管”）相比，在非严重男性因素不孕的夫妇人群中，疗效相当，且更加经济。

这项研究由北京大学乔杰院士、复旦大学/浙江大学黄荷凤院士牵头完成，2024年2月5日发表在《柳叶刀》（The Lancet）杂志上。研究通过在中国8个省份、10家医学中心开展的大型随机对照试验证明：在非严重男性因素不孕患者中，与常规IVF技术相比，ICSI技术不能提高第一次移植后的活产率，获得的可利用胚胎数较少、移植率较低，且后续观察到的累积活产率也相对较低。

常规受精IVF（即一代试管）和胞浆内单精注射ICSI（即二代试管）适应症有所不同，IVF主要适用于女方各种因素导致的配子运输障碍、排卵障碍、子宫内膜异位症、男方少弱精子症、不明原因不育等；而ICSI技术主要适用于严重的少、弱、畸精子症；不可逆的梗阻性无精子症、常规受精失败和胚胎植入前遗传学检查等。

ICSI克服了精子数量不足的问题，甚至直接从附睾、睾丸获取精子来治疗不育，因违背自然受精的生物学法则而具有一定遗传风险。并且，这样的男性在试管婴儿技术发明以前一般无法拥有后代，因此对于ICSI技术出生子代的健康一直是辅助生殖领域关注的重点。因此，男性不孕患者受精方式的选择是重要的科学问题。

然而，到底精液质量低到哪个程度需要选择ICSI，目前国内外尚无明确的阈值和标准，主要结合前向运动精子总数、精子形态及病史（不育年限、不育类型）等综合分析。特别是非重度男性因素不育的夫妻，选择IVF还是ICSI仍有争议。

针对这一临床实际问题，本研究选择非严重男性因素的不孕夫妇人群开展临床研究，证实ICSI技术并不能提高第一次移植后的活产率，获得可利用胚胎数相对少，整个治疗周期的累积活产率也稍低于常规IVF组。这项研究结果为ICSI临床指南提供了有力的循证依据，进一步明确和规范了IVF以及ICSI技术的适应证。从有效性、安全性或经济性的角度指导临床，让更多的不孕夫妇和家庭受益。

临床证据显示，大多数妊娠发生在尝试受孕的前6个月经周期内。前2个周期的最大生育率各约30%；未受孕的时间越长，生育能力就越低。在尝试受孕的前6个月内，约80%的夫妇实现受孕。在前12个月内，约85-90%实现受孕。因此，应用辅助生殖技术是需要严格的临床适应症，一般是针对诊断为不孕症、也就是未避孕未孕1年的夫妇。对于没有明显问题的夫妻，我们还是建议常规试孕，几个月试孕没有成功很正常。

IVF过程中一般会选择促排卵，使得一个周期中往往能获得多个胚胎，和自然受孕只有一个胚胎相比，可以显著提升受孕几率。一次常规的IVF+胚胎移植可能有百分之40-50%的患者能够怀孕。随着移植胚胎的次数增加，累计的妊娠率还会更高。

对于轻度的少弱精症，还可以尝试人工受精的方法助孕。人工受精就是将男性的精液收集以后洗涤、富集起来，在女性排卵期将处理后的精液注射入阴道或者宫腔来助孕。但是该技术要求女方至少一侧输卵管通畅。

有关男性生殖力，2023年的一项荟萃分析，综合了1973至2018年来自53个国家223项研究的57000多名男性的数据，发现在过去的45年间，全球男性平均精子浓度下降了51.6%，总精子数量下降62.3%。

对于精子活动力的定义，根据第四版《WHO人类精液检查与处理实验室手册》，a级快速向前的精子加b级慢速向前的精子占比大于等于50%才正常，但是在第五版手册中已不再划分精子的abcd等级，由向前运动、非向前运动及不运动精子取代，只要大于等于32%即为正常范围。手册第六版强调“参考人群中男性精液数据的第5个百分位数，并不能用于界定男性是有生育力还是不育”，需要避免绝对化地解释精液检查的结果，而且不能忽视女性因素。

辅助生殖技术的选择有其适应症，根据《卫生部人类辅助生殖技术规范》，由于男方因素导致的不育症，男方少、弱精子症是常规体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的指征之一；对于严重的少、弱、畸精子症，梗阻性无精子症，生精功能障碍，IVF-ET受精失败，精子无顶体或顶体功能异常等患者，可采用卵胞浆内单精子注射（ICSI）的方式；非梗阻性无精子症的患者，可采用供精辅助生殖技术助孕。